护士在书写病历时应遵循以下步骤和原则：
记录内容
客观、真实、精确、及时、完整：护理病历应如实反映病人的病情变化和护理过程，不得有虚假、遗漏或篡改。
使用中文和医学术语：通用外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文，其他内容一律使用中文。
文字工整、字迹清晰：书写应规范，语句通顺，标点正确。
书写工具与颜色
书写工具：一般使用蓝黑色或黑色水笔书写，体温表中曲线用对应颜色签字笔标识和连线。
颜色规定：重要事项如手术、抢救、转科、死亡等用红色字体标注。
签名与审核
签名：护理病历应由注册护士书写并签名，实习护士或未注册护士书写的护理病历需经注册护士审阅、修改并签名。
审核：上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理病历的责任，修改时需注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。
计量单位
法定计量单位：护理病历中应使用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、毫升（ml）、公斤（kg）等。
时间记录
时间格式：一律采用24小时制记录时间，如“2023-04-08 07:00”。
病历格式
首页病程记录辅助检查护理记录病历的组成：文字清晰、简练，使用医学术语。表格化记录，便于查阅和整理。重点突出，层次分明，便于理解。及时记录，保持病历的连续性和完整性。
内容记录
患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等。
病史记录：记录病人主诉、现病史、既往病史、过敏史、遗传史等。
体格检查：记录病人的生命体征、一般情况、皮肤、黏膜、淋巴结等检查情况。
诊断与治疗：记录病人的诊断、治疗方案、手术名称、用药情况等。
护理记录：记录病人的护理措施、效果评价、心理状态等。
其他记录：包括会诊记录、转科记录、手术记录、输血记录等。
其他注意事项
遵守相关法律法规，保护患者隐私。
准确记录患者的病情和诊疗过程，确保信息的准确性和完整性。
避免使用模糊或含糊不清的表述，确保内容准确无误。
关注细节问题，如时间、剂量等，避免漏写或错误拼写。
保护患者隐私和个人信息安全。
通过遵循以上步骤和原则，护士可以确保病历书写的客观性、真实性、准确性和及时性，同时也有助于保护患者的隐私权。
